Co to jest choroba afektywna dwubiegunowa?

Choroba afektywna dwubiegunowa (ChAD), określana także jako zaburzenia afektywne dwubiegunowe (w przeszłości nazywana chorobą lub psychozą maniakalno-depresyjną czy cyklofrenią), charakteryzuje się występowaniem epizodów depresji, manii/hipomanii lub epizodów mieszanych. Pomiędzy tymi epizodami zwykle występują okresy remisji, tj. całkowitego braku objawów lub utrzymywania się nielicznych objawów o niewielkim nasileniu. Choroba afektywna dwubiegunowa to druga co do częstości przyczyna niezdolności do pracy z powodów psychiatrycznych. Rozpoczyna się najczęściej w młodym wieku (przed 35. rokiem życia), co w połączeniu z bardzo dużą nawrotowością objawów przyczynia się do poważnych, negatywnych konsekwencji we wszystkich aspektach życia chorego (funkcjonowanie społeczne, rodzinne, zawodowe, kondycja ekonomiczna, możliwość realizowania swojego potencjału intelektualnego). Choroba ta nastręcza wielu trudności diagnostycznych. Na jej przebieg i rokowanie kluczowy wpływ mają wczesne rozpoznanie, a także jak najwcześniejsze wdrożenie i systematyczne stosowanie właściwego leczenia specjalistycznego. Skuteczna terapia jest możliwa, ale jej warunkiem koniecznym jest intensywna współpraca pacjenta z lekarzem

O chorobie afektywnej dwubiegunowej myślimy często jako nie o jednej konkretnej chorobie, a grupie zaburzeń afektywnych – zaburzeń nastroju charakteryzujących się nawrotami epizodów depresyjnych, maniakalnych, hipomaniakalnych czy mieszanych o różnej postaci, nasileniu, przebiegu i odpowiedzi na leczenie. W zależności od tych parametrów, możemy wyróżnić wiele podtypów tej choroby.

Wyróżniamy następujące podtypy choroby afektywnej dwubiegunowej:

  • choroba afektywna dwubiegunowa I typu – epizody depresyjne (zwykle liczne) rozdzielone są co najmniej jednym lub kilkoma epizodami manii,
  • choroba afektywna dwubiegunowa II typu – epizody depresyjne (zwykle jeszcze częstsze niż w II typie tej choroby) rozdzielone są jednym lub kilkoma epizodami hipomanii,
  • choroba afektywna dwubiegunowej typu III – nawracające epizody depresji, stany maniakalne czy hipomaniakalne wywoływane są zbyt silnym działaniem leków przeciwdepresyjnych (nie pojawiają się samoistnie),
  • typ III i półmania lub hipomania – są następstwem nadużycia alkoholu lub innych substancji,
  • choroba afektywna sezonowa – epizody depresji występują w miesiącach jesienno-zimowych, a epizody manii lub hipomanii w okresie wiosenno-letnim,
  • cyklotymia – jest przewlekłym stanem, dystymia występuje na przemian ze stanami hipomanii,
  • „miękkie” spektrum choroby afektywnej dwubiegunowej – nie rozpoznaje się epizodów manii lub hipomanii, ale u pacjenta obserwuje się pewne cechy dwubiegunowości występujące w odpowiedniej konfiguracji, liczbie i nasileniu,
  • mania jednobiegunowa – rzadka postać choroby afektywnej dwubiegunowej, w przebiegu której występują wyłącznie nawracające stany maniakalne lub hipomaniakalne bez epizodów depresyjnych.

W przypadku choroby afektywnej dwubiegunowej – zarówno I typu, jak II typu – epizody choroby mogą następować po sobie w różnych okresach. Może to być jeden epizod raz na kilka lat, jednak najczęściej choroba ta cechuje się częstszą nawrotowością – nawet do średnio jednego epizodu rocznie. Może także wystąpić kilka epizodów w roku – jeśli liczba nawrotów wynosi powyżej 4 w ciągu roku (tzw. choroba afektywna dwubiegunowa z szybką zmianą faz [rapid cycling]). Epizody choroby mogą nawracać także z bardzo dużą częstością lub mogą przechodzić bezpośrednio jeden w drugi. Taka zmiana nastroju z depresyjnego na maniakalny (hipomaniakalny) lub odwrotnie może wystąpić w ciągu jednego tygodnia, a nawet w ciągu jednego dnia, co kilka-, kilkanaście godzin (tzw. choroba afektywna dwubiegunowa z bardzo szybką zmianą faz [ultra rapid cycling]).

W przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej częściej występują epizody depresyjne i trwają one dłużej niż epizody maniakalne (szczególnie w przypadku choroby afektywnej dwubiegunowej typu II i z częstą zmianą faz).

Choroba afektywna dwubiegunowa często rozpoczyna się jednym lub kilkoma epizodami depresyjnymi, po których pojawia się epizod manii lub hipomanii. W takiej sytuacji początkowo diagnozowana jest depresja nawracająca.

Kluczowy i korzystny wpływ na rokowanie i przebieg choroby afektywnej dwubiegunowej ma odpowiednio dobrane leczenie oraz stosowanie się pacjenta do zaleceń lekarskich.

Jak często występuje?

Częstość występowania choroby afektywnej dwubiegunowej typu I i II szacuje się na około 2%, natomiast rozpowszechnienie wszystkich zaburzeń należących do spektrum tej choroby sięga 6–11%. Na chorobę afektywną dwubiegunową chorują równie często kobiety, jak i mężczyźni.

Jakie są objawy choroby afektywnej dwubiegunowej?

Epizod depresyjny

Epizod depresyjny przejawia się stopniowo obniżającym się nastrojem, czyli smutkiem, utratą radości i cieszenia się tym, co do tej pory sprawiało radość, utratą zainteresowań. U pacjenta z depresją w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, zwłaszcza po wcześniejszym epizodzie manii/hipomanii, szczególnie wyraźnie odczuwalny może być spadek energii i aktywności życiowej (tzw. napędu psychoruchowego). Objawia się to:

  • poczuciem stopniowej utraty energii życiowej,
  • zmęczeniem,
  • trudnością w rozpoczynaniu czy podejmowaniu nawet prostych decyzji czy codziennych działań (takich jak wstanie z łóżka, wykonanie czynności higienicznych),
  • znacznym spowolnieniem tempa myślenia i wypowiedzi,
  • zaburzeniami koncentracji i uwagi,
  • zaburzeniami pamięci.

Może dojść do tzw. zahamowania psychoruchowego – pacjent pozostaje wtedy w bezruchu, nie można z nim nawiązać kontaktu słownego czy wzrokowego. Depresja w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej towarzyszy często nadmierna senność w ciągu dnia i nocy (hipersomnia). Występuje zazwyczaj spadek popędu seksualnego oraz zaburzenia apetytu. Może się także pojawić się także zwiększone poczucie napięcia, lęku. Niekiedy, przeciwnie do wcześniej przedstawionego obrazu, mogą pojawić się: poczucie gonitwy i natłoku myśli, zmienność nastroju oraz tendencja do drażliwości i łatwość popadania w irytację. Takie cechy mogą wskazywać (choć nie muszą) na rozwój tzw. epizodu mieszanego. Depresja u cierpiących na chorobę afektywną dwubiegunową może prowadzić do utraty sensu życia, pragnienia śmierci, myśli o samobójstwie, czy w końcu tendencji samobójczych. Może pojawić się tzw. myślenie depresyjne (poczucie niskiej wartości, pesymistyczna ocena własnej przeszłości, teraźniejszości, poczucie braku perspektyw na przyszłość, beznadziejności). W nasilonej depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej mogą występować tzw. objawy wytwórcze (psychotyczne), najczęściej są to: depresyjne urojenia, rażąco niezgodnego z rzeczywistością poczucia winy, kary, grzechu, ubóstwa, katastrofy, poczucia ciężkiej, nieuleczalnej już choroby. Rzadko towarzyszą temu tzw. halucynacje słuchowe (m.in. głosy oskarżające pacjenta). Warto zapoznać się z objawami depresji dokładnie przedstawionymi w artykule poświęconym depresji nawracającej (zobacz: Depresja).

Liczba epizodów depresji, jakich doświadcza pacjent z rozpoznaniem choroby afektywnej dwubiegunowej, jest zwykle znacznie większa od liczby epizodów depresyjnych pojawiających się w przebiegu choroby afektywnej jednobiegunowej.

Epizod maniakalny

Epizod maniakalny charakteryzuje się znacznie podwyższonym nastrojem – czyli nadmiernym poczuciem radości i szczęścia (euforii), zazwyczaj niedostosowanym do sytuacji, ale też wesołkowatością i nadpobudliwością. Stan pacjenta maniakalnego może jednak szybko przejść od poczucia nadmiernego szczęścia do drażliwości, a nawet agresji czy wrogości. Niekiedy w manii pojawia się tzw. nastrój ekspansywny, z tendencją do dominacji, forsowania własnych planów i pomysłów oraz narzucania innym własnej woli. Występuje wówczas potrzeba natychmiastowego zaspokojenia swoich potrzeb, co w przypadku niemożności ich realizacji lub odmowy ze strony innych osób, może prowadzić do frustracji oraz do tzw. nastroju gniewliwego, połączonego z agresją słowną i/lub fizyczną w stosunku do innych osób czy przedmiotów w otoczeniu. Mogą występować także zachowania autoagresywne (agresja skierowana w stosunku do siebie samego). W epizodzie manii kontakt słowny z pacjentem może być utrudniony, chory często mówi szybko, wypowiadając wiele różnych wątków (słowotok), a jego wypowiedź trudno przerwać. W skrajnej postaci takiej wielomówności wypowiedzi pacjenta są całkowicie lub prawie całkowicie niezrozumiałe i składają się z niepowiązanych ze sobą słów i wątków. Pacjent w manii ma poczucie „przyśpieszenia myśli”, aż do tzw. gonitwy myśli, których nie może „uchwycić”, zdążyć wypowiedzieć, ma poczucie chaosu. Jego wypowiedzi są wtedy nielogiczne, mogą to być słowa niezwiązane ze sobą, czasami pojawiają się neologizmy (tj. słowa tworzone przez samego pacjenta i nieposiadające odpowiednika w mowie potocznej) – na przykład „szczęściomiłościoholizm”. Pacjent często jest bezkrytyczny wobec swoich objawów, nie traktuje ich jako chorobowe, może uważać i mówić: „nic mi nie jest”, „jestem zdrowy, nigdy dotąd taki zdrowy nie byłem”, „czuję się bardzo dobrze”, „czuję się wspaniale, lepiej niż kiedykolwiek”; „zawsze tak chcę się czuć”. Często wtedy nie zgłasza się po pomoc do psychiatry albo pomoc taką odrzuca. W epizodzie manii pacjent ma poczucie zwiększonej energii i aktywności życiowej (podwyższony napęd psychoruchowy). Najczęściej towarzyszy temu zmniejszona potrzeba snu lub brak potrzeby snu oraz brak poczucia zmęczenia. Pacjent uważa wtedy, że „ma siłę zrobić wszystko”, „wolno mu zrobić wszystko”. Może wówczas podejmować niekontrolowane działania i zachowania, które są niezgodne z jego systemem wartości, a których nie zrobiłby lub nawet byłby im przeciwny w okresie remisji choroby. W związku z tym może podejmować ryzykowane i niebezpieczne zachowania (szybka jazda samochodem, kłótnie, bójki). Epizodowi manii towarzyszy podwyższony popęd seksualny – zwiększa się zatem intensywność kontaktów seksualnych. Czasem dochodzi do aktów seksualnych bez zabezpieczenia, z przypadkowymi osobami.

Pacjent może nadużywać alkoholu i/lub substancji psychoaktywnych, nawet jeśli przed chorobą tego nie robił. Pojawia się również wiele innych impulsywnych aktywności, których celem jest szeroko rozumiana przyjemność. Może on także podejmować różnego rodzaju zobowiązania, zaciągać pożyczki i kredyty, nadmiernie wydawać w nietypowy dla siebie sposób pieniądze, uprawiać gry hazardowe „pod zastaw”. Pacjent w manii bardzo często ma nadmierne poczucie własnej wartości i nieadekwatnie lub nadmiernie zawyżoną samoocenę, zbyt optymistycznie ocenia teraźniejszość i najbliższą przyszłość. Ciekawym zjawiskiem relacjonowanym przez część chorych jest poczucie wyostrzenia zmysłów, dające wrażenie dużo bardziej intensywnego doświadczania smaków, barw, dźwięków. Może się to objawiać zmianą zewnętrznego wyglądu pacjenta (np. pojawienie się – wbrew wcześniejszym nawykom – jaskrawego i przesadnego makijażu, ubieranie się w jaskrawe i kontrastujące kolory) oraz tendencją do głośnego słuchania muzyki, czy głośnego zachowania.

W przebiegu ciężkiej, bardzo nasilonej manii mogą pojawić się tzw. objawy wytwórcze (psychotyczne), na przykład urojenia wielkościowe – rażąco niezgodne z rzeczywistością, głębokie i niepoddające się korekcie poczucie własnej wyjątkowości, wszechmocy, bycia bardzo ważną osobą czy wysokiej pozycji społecznej, posłannictwa, misji. Niekiedy pacjenci znajdujący się w stanie manii psychotycznej są przekonani, że posiadają specjalną moc uzdrawiającą, którą mogą i chcą przekazywać innym (np. poprzez dotyk), lub wynaleźli „panaceum”, lub są bliskimi krewnymi szczególnie znanych i wielkich postaci. Czasami pojawia się urojeniowe i dziwaczne utożsamianie się z taką osobą czy postacią (np. przekonanie, że jest się Chrystusem, papieżem, Józefem Piłsudskim, Królem Lwem itd.) Może także – zwłaszcza wraz z pojawiającą się drażliwością czy nastrojem gniewliwym pacjenta na skutek niemożności zrealizowania zamierzeń czy odmowy, zakazu – zrodzić się w nich podejrzliwość, poczucie bycia obserwowanym, prześladowanym (urojenia prześladowcze). Epizodowi manii towarzyszyć może znaczne osłabienie apetytu oraz ograniczone przyjmowanie płynów. W konsekwencji może dojść do: spadku masy ciała, a nawet – groźnego dla życia – odwodnienia i wyczerpania organizmu.

Epizod hipomaniakalny

Epizod hipomaniakalny, w porównaniu z epizodem manii, charakteryzuje się występowaniem mniejszej liczby objawów i mniejszym ich nasileniem oraz krótszym czasem trwania. U pacjenta dochodzi do podwyższenia nastroju i napędu psychoruchowego, ale z możliwością kontroli swoich zachowań i przynajmniej częściowym wobec nich krytycyzmem. Zwiększona radość i zadowolenie z życia oraz energia i aktywność życiowa, zmniejszona potrzeba snu, nieco przyśpieszone tempo myślenia, „przejrzystość i jasność myśli” dają pacjentowi poczucie zwiększonej siły i własnych możliwości, „czasu na wszystko”. Pacjent w hipomanii może podejmować wiele różnych działań, aktywności, na które do tej pory „nie miał siły i czasu”, ale w rezultacie zazwyczaj ich nie kończy, porzuca. Może, podobnie jak w manii, podejmować działania lekkomyślne i nieodpowiedzialne, ale, w przeciwieństwie do osoby z manią, jest wobec nich przynajmniej częściowo krytyczny i przynajmniej częściowo takie zachowania kontroluje. Ma także zmniejszoną umiejętność odroczenia swoich działań w czasie (chce zrealizować je „jak najszybciej”) i w związku z tym może doświadczać zwiększonej podatności na frustrację i drażliwość w przypadku niemożności zrealizowania swoich zachowań lub odmowy/zakazu ich realizacji przez inne osoby. Jednak skłonność do drażliwości i irytacji w epizodzie hipomaniakalnym ma zdecydowanie mniejsze nasilenie i wiąże się z reguły z wyraźnie mniejszymi konsekwencjami niż w epizodzie maniakalnym.

Częstym w hipomanii zjawiskiem są zaburzenia koncentracji i uwagi, natomiast nie towarzyszą jej objawy wytwórcze. Apetyt może być mniejszy, typowy lub większy, mogą się także pojawiać okresy objadania się. W przebiegu hipomanii (zwłaszcza w jeszcze niezdiagnozowanej i nieleczonej chorobie afektywnej dwubiegunowej, bez psychoedukacji i wiedzy na temat tej choroby) pacjent najczęściej nie uważa się za osobę chorą i wymagającą leczenia. Nie uważa także, że powinien poddać się terapii, pomimo spostrzeżeń i zaniepokojenia osób bliskich. Często również bywa tak, że osoby z bliskiego otoczenia pacjenta nie traktują hipomanii jako stanu patologicznego. Mylnie uważają, że jest ona formą „odrabiania zaległości” po wcześniejszej depresji lub efektem przemiany, jaka dokonuje się w pacjencie – przemiany pozwalającej mu na realizację jego potencjału. Zachowania hipomaniakalne mogą ponadto spotkać się z akceptacją ze strony otoczenia, gdyż pacjenci hipomaniakalni mogą wydawać się bardziej atrakcyjni towarzysko (np. chętnie organizują zabawy czy imprezy, bagatelizują trudności, zarażają optymizmem). Nie każdy epizod hipomaniakalny jest początkiem choroby afektywnej dwubiegunowej, ale każdy wymaga obserwacji i diagnostyki psychiatrycznej.

Epizod mieszany

Epizod mieszany przejawia się jednoczesnym występowaniem objawów zarówno depresji, jak i manii/hipomanii. Spowolnieniu psychoruchowemu może towarzyszyć przyspieszenie myśli, aż do gonitwy myśli, niepokój, drażliwość. Z kolei większej aktywności może towarzyszyć poczucie smutku, utraty radości i sensu życia, myśli samobójcze. Stany mieszane z drażliwością czy zwiększonym napędem psychoruchowym z utratą sensu życia („pobudzeniem z depresją”) wymagają szczególnie wnikliwej obserwacji pacjenta pod kątem myśli i tendencji samobójczych.

Okres remisji

Okres remisji to stan bez objawów chorobowych (remisja pełna) bądź z dyskretnie utrzymującymi się lub lekko nasilonymi, nielicznymi objawami choroby (remisja niepełna). Pomimo braku lub nieznacznego nasilenia objawów chorobowych, okresy remisji najczęściej wymagają dalszych wizyt kontrolnych u prowadzącego psychiatry oraz systematycznego przyjmowania leków w celu zapobiegania kolejnemu nawrotowi.

Dlaczego ja? Przyczyny wystąpienia choroby

Podobnie, jak to przedstawiono w artykule na temat depresji (zobacz: Depresja), lekarz psychiatra diagnozujący i leczący pacjenta z chorobą afektywną dwubiegunową, odpowiadając na jego częste pytania pacjenta lub pytania jego rodziny („dlaczego ja?”, „dlaczego syn, córka, mąż, żona?”), wymienia wiele czynników warunkujących i wpływających na przebieg tej choroby. Mówiąc o przyczynach, można posłużyć się modelem biopsychospołecznym, uwzględnia on liczne czynniki biologiczne, psychologiczne i społeczne, które – zgodnie z dostępnymi danymi – mogą wpływać na rozwój i przebieg tej choroby.

W przypadku choroby afektywnej dwubiegunowej w sposób szczególny należy zwrócić uwagę na czynniki biologiczne (m.in.: genetyczne, zaburzenie równowagi neuroprzekaźników w mózgu, towarzyszące choroby somatyczne – np. niedoczynność tarczycy). Istotne znaczenie przypisuje się także genetycznemu podłożu choroby. Na jego rolę w powstawaniu choroby wskazuje m.in. zwiększone ryzyko zachorowania na chorobę afektywną dwubiegunową (lub na depresję) w rodzinach, w których rozpoznano ją u jednego lub dwojga rodziców. W przypadku choroby u obojga rodziców ryzyko to wynosi 75%.

Bardzo ważne jest, aby nie szukać „winnego choroby”. Za jej wystąpienie, jak już wspomniano, odpowiada przede wszystkim podłoże genetyczne, odpowiednia konfiguracja genów, której nie można przewidzieć, na którą w chwili obecnej nie ma żadnego wpływu. Obecnie na świecie trwają intensywne badania genetyczne nad dziedziczeniem i podłożem genetycznym choroby afektywnej dwubiegunowej, które w przyszłości może przyczynią się do możliwości diagnozowania tej choroby także w zakresie poradnictwa genetycznego i wynikających z tych badań nowych sposobów leczenia. Należy podkreślić, że samo podłoże genetyczne nie warunkuje rozwoju tej choroby, a jedynie, gdy dojdzie do współdziałania innych istotnych czynników (czynniki psychologiczne i społeczne, nadużywanie substancji psychoaktywnych lub występowanie pewnych chorób somatycznych), zwiększą podatność na jej wystąpienie.

Czynniki psychologiczne, społeczne i środowiskowe mają duży wpływ na początek oraz przebieg choroby. Mogą wyzwalać, nasilać lub łagodzić jej przebieg. Tzw. stresujące wydarzenia życiowe (np. poważne choroby, śmierć lub utrata bliskiej osoby, utrata pracy, migracja, a czasami także poród) zwiększają ryzyko wystąpienia pierwszego lub kolejnego epizodu choroby. Z kolei inne czynniki psychospołeczne mogą wpływać korzystnie na przebieg choroby, na przykład satysfakcjonujące związki z bliskimi osobami. Bardzo istotnym czynnikiem środowiskowym, mającym wielki wpływ na stabilność nastroju u osoby cierpiącej na chorobę afektywną dwubiegunową, jest uregulowany i właściwy rytm dnia i nocy (kładzenie się spać i wstawanie o tej samej porze, unikanie nieprzespanych nocy i nadmiernej aktywności w godzinach wieczornych, odpowiednia, umiarkowana aktywność fizyczna i odpoczynek w ciągu dnia itp.).

Kiedy należy udać się do psychiatry?

  • Zawsze, kiedy występują objawy w postaci zaburzeń emocji czy zachowania, niepokojące daną osobę lub jej bliskich oraz w przypadku zaobserwowania objawów depresyjnych (zobacz: Depresja). W przypadku objawów maniakalnych oraz epizodu mieszanego czy hipomanii trzeba się zgłosić jak najszybciej do lekarza.
  • Natychmiast w przypadku pojawienia się nasilonych myśli samobójczych (zobacz: Depresja). Myśli samobójcze mogą występować w każdym z epizodów, najczęściej w przebiegu depresji i w epizodzie mieszanym. Są szczególnie niepokojące, kiedy towarzyszy im silny lęk, drażliwość lub agresja/autoagresja. Należy ponadto pamiętać, iż myśli czy tendencje samobójcze mogą się pojawić w okresie remisji – tj. po wygaśnięciu objawów nawrotu choroby (depresji, manii itd.).
  • W przypadku łagodnych objawów hipomanii, pomimo że powszechnie rozpoznaje się ją po co najmniej 4 dniach od ich występowania. Wizyta u psychiatry zalecana jest jak najszybciej, nawet jeżeli objawy hipomaniakalne trwają zaledwie dzień lub kilka dni, ze względu na to, iż zawsze taki stan wymaga pogłębionej diagnostyki i być może zmiany rozpoznania u danego pacjenta. Objawy hipomaniakalne mogą być wczesnymi objawami (tzw. prodromami) rozwijającej się choroby afektywnej dwubiegunowej lub innego zaburzenia psychicznego. Z drugiej strony może się okazać, iż nie mają one „groźnego” charakteru i wówczas, uwzględniając kontekst sytuacji życiowej, nie rozpoznaje się choroby psychicznej.
  • Kiedy dana osoba lub ktoś z bliskich zauważa pewną cykliczność czy sezonowość zmian lub wahań nastroju u tej osoby. Nie zawsze jest to choroba afektywna dwubiegunowa, ale taka cykliczność wymaga diagnostyki i obserwacji psychiatrycznej.
  • Ze względu na omówione trudności diagnostyczne oraz wymaganą szczególną czujność diagnostyczną w przypadkach choroby afektywnej dwubiegunowej, a także z uwagi na zmienność przebiegu tej choroby, ewentualne wstępne rozpoznanie ustalone przez lekarza innej specjalności, psychologa lub terapeutę, wymaga weryfikacji przez lekarza psychiatrę. O ile epizod depresyjny czy depresja nawracająca mogą być leczone przez lekarzy niepsychiatrów, o tyle choroba afektywna dwubiegunowa wymaga systematycznych wizyt i opieki psychiatry.

Jak lekarz ustala rozpoznanie?

Chorobę afektywną dwubiegunową rozpoznaje się, kiedy wystąpią co najmniej 2 nawroty choroby, w tym co najmniej jeden epizod manii (lub hipomanii) lub tzw. epizod mieszany. Może to być jeden lub kilka epizodów manii (hipomanii) lub epizodów mieszanych rozdzielonych jednym lub kilkoma epizodami depresji. O epizodzie mieszanym mówimy wtedy, gdy w tym samym czasie u pacjenta występują objawy depresyjne i maniakalne/hipomaniakalne.

Jeżeli w przebiegu choroby stwierdza się wyłącznie epizody depresyjne, lekarz rozpoznaje inną jednostkę chorobową, tzw. zaburzenia afektywne jednobiegunowe, nazywane też depresją nawracającą, zaburzeniami depresyjnymi nawracającymi lub chorobą afektywną jednobiegunową (ChAJ); zobacz: Depresja. Czasami chorobę afektywną dwubiegunową rozpoznaje się po dłuższym okresie (nawet po wielu latach) diagnozowania i leczenia depresji nawracającej – wtedy gdy wystąpi lub zostanie rozpoznany pierwszy epizod manii, hipomanii lub epizod mieszany.

Diagnostyka choroby afektywnej dwubiegunowej (zwłaszcza typu II) czasami nastręcza wielu trudności. Dlatego też choroba ta bywa niezdiagnozowana przez wiele lat lub formułowane są niewłaściwe rozpoznania (głównie depresji nawracającej), a co za tym idzie, często jest nieadekwatnie leczona. Najczęściej jest rozpoznawana u osób w wieku 20–30 lat, a u znacznej części chorych pierwszy epizod występuje nawet przed 20. rokiem życia.

Pacjenci cierpiący na chorobę afektywną dwubiegunową czasami leczeni są początkowo z powodu innego rozpoznania (np. zaburzeń depresyjnych nawracających). O ile epizod manii w przypadku choroby afektywnej dwubiegunowej I typu nie pozostawia większych wątpliwości diagnostycznych, o tyle w II typie tej choroby epizod hipomanii, zwłaszcza o łagodnym przebiegu, nie jest już tak jednoznaczny w rozpoznaniu i czasem wymaga szczególnie wnikliwej obserwacji i badania pacjenta. Zdarza się, że sami pacjenci lub ich bliscy nie nadają takim objawom rangi choroby i nie zgłaszają ich lekarzowi lub je bagatelizują. Często osoby dotknięte łagodną w przebiegu formą zaburzeń nie szukają profesjonalnej pomocy.

Epizody depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej zazwyczaj nie sprawiają większych trudności diagnostycznych. Niemniej szczególnej uwagi lekarza psychiatry wymagają zgłaszane czasami przez pacjenta „jako depresyjne” objawy wyrównanego nastroju i aktywności po okresie manii lub hipomanii. Pacjent z rozpoznaną chorobą afektywną dwubiegunową okres zdrowienia lub remisji objawowej (stabilizującego się nastroju i aktywności) może przeżywać jako „spadek nastroju i wydolności” i „rozpoczynającą się depresję”. Zdarza się ponadto, że chorzy zwodniczo „tęsknią” za okresami euforii i w związku z tym do leczenia stabilizującego odnoszą się z niechęcią.

W przypadku choroby afektywnej dwubiegunowej należy zwrócić szczególną uwagę na choroby i zaburzenia współistniejące (np. zaburzenia lękowe, zaburzenia odżywiania się, nadużywanie alkoholu i substancji psychoaktywnych) oraz towarzyszące zaburzenia somatyczne (np. niedoczynność tarczycy). Przy towarzyszących chorobach somatycznych bardzo istotna jest stała kontrola i dokładna ocena stanu pacjenta przez lekarza rodzinnego lub innych specjalistów, gdyż potencjalnie każda nieleczona choroba somatyczna może doprowadzać do destabilizacji stanu psychicznego i pogorszenia rokowania.

Niezmiernie ważna w przypadku nawrotów choroby afektywnej dwubiegunowej jest stała czujność i obserwacja występowania myśli i/lub tendencji samobójczych u pacjenta oraz towarzyszących im innych objawów. Próby samobójcze, w zależności od metod badawczych, podejmuje 15–50% pacjentów, a około 15% popełnia samobójstwo.

Nie zawsze objawy sugerujące epizod maniakalny czy mieszany prowadzą do rozpoznania choroby afektywnej dwubiegunowej. Ważny jest tutaj szczegółowy wywiad, m.in. na temat chorób występujących w rodzinie, towarzyszących chorób somatycznych, stosowania substancji psychoaktywnych (np. amfetamina, kokaina, marihuana). Objawy sprawiające wrażenie maniakalnych mogą zatem być efektem nadużycia substancji psychoaktywnej lub pogorszenia stanu somatycznego, a nie wynikiem choroby psychicznej. Czasami objawy podobne do manii prowadzą do diagnozy innego zaburzenia psychicznego lub choroby – na przykład schizofrenii czy psychozy schizoafektywnej – ze względu na obecność innych dodatkowych objawów czy cech przebiegu.

W diagnostyce choroby afektywnej dwubiegunowej pomocne mogą być różne kwestionariusze do oceny występowania i stopnia nasilenia zaburzeń nastroju (depresji, manii/hipomanii). Jednak na podstawie ich wyników nie można rozpoznać tej choroby bez osobistego psychiatrycznego badania pacjenta. U pacjentów z rozpoznaną już chorobą mogą one być pomocne do monitorowania leczenia i oceny stopnia poprawy.

Obecnie coraz częściej w diagnostyce psychiatrycznej zwraca się uwagę na tzw. cechy dwubiegunowości (będące przejawem przynależności do spektrum choroby afektywnej dwubiegunowej), czyli wiele różnych objawów, indywidualnych zachowań, cech temperamentu danego pacjenta, które – występując w określonym zestawieniu czy ilości – mogą sugerować obecność różnych podtypów choroby afektywnej dwubiegunowej lub też wskazywać na ryzyko jej rozwoju w przyszłości. Lekarz psychiatra powinien pytać o te cechy w trakcie wizyt diagnostycznych i kontrolnych. Także tutaj mogą być pomocne skonstruowane w tym celu kwestionariusze. Zawierają one liczne pytania i stwierdzenia dla pacjenta, dotyczące występowania u niego w przeszłości zmian w zakresie wzmożenia nastroju – od euforii i zwiększonej aktywności aż do manii. Odpowiedzi pacjenta na te pytania/stwierdzenia można także odnieść do czasu ich występowania i trwania, reakcji innych osób, wpływu na różne aspekty życia (m.in. życie rodzinne, społeczne, zawodowe i wypoczynek).

Jakie są sposoby leczenia?

Cele terapii w przypadku choroby afektywnej dwubiegunowej to uzyskanie remisji w przebiegu epizodów choroby, zapewniającej powrót do normalnego, przedchorobowego funkcjonowania oraz zapobieganie kolejnym nawrotom choroby.

Leczenie, ze względu na przewlekły i nawrotowy charakter choroby, jest długotrwałe. Trwać może kilka, kilkanaście lat, a często polega na przyjmowaniu leków do końca życia (optymalnie jako leczenie profilaktyczne). Obejmuje leczenie pierwszego epizodu choroby i jej kolejnych nawrotów (ostrych lub o łagodniejszym nasileniu) oraz leczenie profilaktyczne (podtrzymujące) w okresach remisji. W zależności od nasilenia epizodów zmienia się sposób, rodzaj i miejsce terapii.

Leczenie powinno być kompleksowe, tzn. obejmować przede wszystkim farmakoterapię (leki) i psychoedukację, a czasami także psychoterapię.

Psychoedukacja odgrywa bardzo ważną rolę w przypadku choroby afektywnej dwubiegunowej. Polega na informowaniu, uczeniu, przekazywaniu wiedzy i doświadczenia lekarza psychiatry lub innego terapeuty pacjentowi. Może przebiegać w formie rozmowy prowadzonej w trakcie diagnozowania i później także leczenia i  wizyt ambulatoryjnych. Może odbywać się także dodatkowo w formie oddzielnych spotkań indywidualnych lub grupowych. Psychoedukacja może być skierowana do samych pacjentów, ale także może i powinna być proponowana rodzinom chorych. Bardzo ważnym celem psychoedukacji jest m.in. rozeznanie pacjenta w charakterystycznych dla niego objawach poprzedzających nawrót choroby (tzw. zwiastunach choroby) i wiedza, jak w takim przypadku dalej postępować.

Psychoterapia zależy od przebiegu i stopnia nasilenia poszczególnych epizodów choroby afektywnej dwubiegunowej, a także możliwości utrzymania jej systematyczności przez pacjenta. Najczęściej jest zalecana przy długotrwałych okresach remisji. W przypadku remisji niepełnej czy trwających epizodów choroby może być również prowadzona – wówczas głównie w formie wsparcia. Istotne są także różnorodne zajęcia terapeutyczne dla pacjentów (m.in. nakierowane na rozwijanie możliwości i umiejętności kontroli własnych zachowań).

W przewlekłym leczeniu farmakologicznym stosuje się leki o właściwościach stabilizujących nastrój: sole litu, kwas walproinowy i jego pochodne, karbamazepinę, lamotryginę, a ostatnio coraz częściej atypowe leki przeciwpsychotyczne, takie jak: aripiprazol, olanzapinę, kwetiapinę (rzadziej klozapinę). W przypadku epizodów depresyjnych czasami (ale pod stałą kontrolą lekarską i z uwzględnieniem przeciwwskazań) stosuje się leki przeciwdepresyjne.

W ostrych epizodach, szczególnie z nasilonym pobudzeniem czy lękiem, często – w celu uzyskania szybszego uspokojenia pacjenta oraz redukcji zachowań agresywnych – dołącza się benzodwuzepiny oraz klasyczne leki przeciwpsychotyczne (np. haloperidol, zuklopentiksol).

Terapia niektórymi z wymienionych leków zarówno w trakcie dążenia do uzyskania optymalnej dawki, jak i okresowo, w trakcie leczenia podtrzymującego, wymaga oznaczania stężenia podawanych leków we krwi oraz monitorowania czynności innych narządów (np. nerek, wątroby, tarczycy). Dodatkowo należy wykonać morfologię, badanie stężenia glukozy i cholesterolu we krwi oraz należy monitorować zmiany masy ciała.

Jeśli u pacjenta występują inne zaburzenia psychiczne współwystępujące z chorobą afektywną dwubiegunową lub towarzyszące choroby niepsychiatryczne, najczęściej wymagają one dołączenia odpowiednich leków oraz oddziaływań psychoterapeutycznych. Często także ich występowanie decyduje o wyborze podstawowego leku/leków w leczeniu nawrotów i profilaktyce choroby afektywnej dwubiegunowej.

Od przebiegu, częstości i nasilenia poszczególnych epizodów choroby afektywnej dwubiegunowej oraz zaburzeń współwystępujących zależy, czy lekarz psychiatra zadecyduje o leczeniu pacjenta jednym (monoterapia), czy dwoma, a nawet większą liczbą leków z tej samej lub różnych grup (politerapia, terapia skojarzona).

W przypadku ostrego epizodu nasilonej manii lub depresji stosuje się inną strategię leczenia niż w terapii długoterminowej, podtrzymującej. Często wskazana jest hospitalizacja psychiatryczna pacjenta. Jednak w przypadku epizodu manii zazwyczaj bardzo trudno jest przekonać chorego o potrzebie podjęcia leczenia szpitalnego. Dzieje się czasami tak, że jeśli objawy manii nie są nasilone i nie wiąże się z nimi zagrożenie dla życia pacjenta lub zdrowia i życia innych osób, pacjent może odmówić leczenia w jakiejkolwiek formie.

Czasami hospitalizacja jest bezwzględnie konieczna. W przypadku, kiedy pacjent na skutek objawów chorobowych (np. nasilone myśli, tendencje i/lub zachowania samobójcze, silne pobudzenie, agresja czynna) zagraża swojemu życiu lub życiu i zdrowiu innych osób – w myśl ustawy o ochronie zdrowia psychicznego – może być przyjęty do szpitala psychiatrycznego i hospitalizowany bez swojej zgody.

W stanach m.in. zagrożenia życia pacjenta w przebiegu nasilonego epizodu manii lub depresji, a także w przypadku lekooporności, lekarz może zalecić elektrowstrząsy.

Jak już wspomniano, w leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej szczególnie ważna jest psychoedukacja (tak pacjenta, jak i jego bliskich) na temat choroby oraz możliwości i sposobów postępowania w przypadku zarówno pierwszych objawów przepowiadających jej nawrót u konkretnego pacjenta, jak i już rozwiniętego epizodu choroby (hipomanii, manii, depresji czy epizodu mieszanego).

 

Zapamiętaj!

  • Choroba afektywna dwubiegunowa jest chorobą przewlekłą i nawracającą, która wymaga terapii, a leczenie może być skuteczne.
  • Ostateczną diagnostykę i leczenie powinien prowadzić psychiatra.
  • Odpowiednie i systematyczne leczenie może przynieść długotrwałe remisje objawowe i powrót do normalnego, satysfakcjonującego życia.
  • W okresie remisji w celu profilaktyki nawrotów konieczne jest systematyczne przyjmowanie leków.
  • Psychoedukacja pacjenta (i optymalnie jego rodziny) jest niezwykle istotnym elementem terapii. Dotyczy wiedzy na temat choroby i umiejętności radzenia sobie z nią i jej konsekwencjami.
  • Kluczowa jest dobra współpraca pacjenta z lekarzem psychiatrą (i innymi terapeutami) prowadzącym leczenie.
  • Warto zadbać od odpowiednią sieć wsparcia społecznego – ze strony bliskich, znajomych, a czasami także innych pacjentów

 

Żródło:  http://psychiatria.mp.pl